以往如患上黃斑裂孔（Macular Hole）、黃斑劈裂（Foveoschesis）和黃斑前膜（Epiretinal Membrane，ERM）多會(huì)被判為無(wú)藥可醫(yī)，且一般不會(huì)施行手術(shù)治療，即使手術(shù)亦多數(shù)會(huì)選擇在疾病較晚期進(jìn)行，效果欠佳。不過(guò)，隨著現(xiàn)時(shí)醫(yī)療診斷技術(shù)的進(jìn)步、儀器的改良及微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)上的發(fā)展，同時(shí)對(duì)疾病發(fā)生的病理認(rèn)識(shí)亦大大提稿，患有黃斑裂孔、黃斑劈裂或者黃斑前膜病人能更早被診斷出來(lái)，并可以儘早接受手術(shù)治療，得到不錯(cuò)的手術(shù)效果。
以黃斑裂孔為例，以往認(rèn)為黃斑裂孔是出現(xiàn)了黃斑點(diǎn)組織的缺失，即使手術(shù)亦無(wú)法治療，但現(xiàn)今對(duì)此眼疾的病理認(rèn)識(shí)已經(jīng)不同，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)黃斑裂孔只是發(fā)生黃斑zhongyang處視網(wǎng)膜的撕裂，并在膜的牽拉作用下慢慢形成孔狀，但并沒(méi)有發(fā)生組織的丟失，只要修復(fù)撕裂、封閉裂孔，病人的視網(wǎng)膜將有機(jī)會(huì)復(fù)原，視力也可以部分或全部恢復(fù)。
隨著藥物技術(shù)進(jìn)步，以往無(wú)藥可醫(yī)黃斑疾病現(xiàn)已有了效果不錯(cuò)治療方法，現(xiàn)時(shí)可透過(guò)眼內(nèi)注射特殊藥物（抗血管生長(zhǎng)因子藥物）或類固醇來(lái)治療黃斑新生血管和水腫，像黃斑裂孔、黃斑劈裂和黃斑前膜等這些眼疾，則主要外科手術(shù)方法治療，其手術(shù)方式多是玻璃體切除聯(lián)合膜剝除，在合併黃斑板層或全層裂孔、黃斑劈裂的病例中，還要在眼內(nèi)注入特殊氣體。
現(xiàn)時(shí)微創(chuàng)無(wú)縫線玻璃體手術(shù)治療黃斑前膜和黃斑裂孔，已成guoji標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)方式，雖然這類手術(shù)在眼科屬大型手術(shù)，但其術(shù)后護(hù)理并不算複雜，只要遵照醫(yī)生的指引，注意相關(guān)的護(hù)理事項(xiàng)，病人基本上都能順利度過(guò)手術(shù)后的恢復(fù)期，獲得良好的手術(shù)效果。本期主要針對(duì)黃斑裂孔、黃斑劈裂和黃斑前膜的手術(shù)后護(hù)理知識(shí)。
一、有關(guān)手術(shù)傷口：通常術(shù)后一天應(yīng)進(jìn)行覆診，醫(yī)生會(huì)觀察傷口封閉性是否良好，若傷口滲漏則可能會(huì)出現(xiàn)低眼壓，此時(shí)醫(yī)生會(huì)根據(jù)病人情況決定是否處理傷口，或需要採(cǎi)用相應(yīng)的措施，例如向眼內(nèi)注入生理鹽水或氣體等。
二、有關(guān)感染問(wèn)題：但凡手術(shù)都存在感染風(fēng)險(xiǎn)，因此手術(shù)時(shí)醫(yī)生會(huì)做足消毒措施，手術(shù)結(jié)束時(shí)亦會(huì)在眼內(nèi)注入抗生素防感染。另外醫(yī)生在覆診時(shí)也會(huì)注意觀察病人是否出現(xiàn)眼內(nèi)感染徵兆，而且病人在拆開(kāi)包扎的紗布后，應(yīng)開(kāi)始滴抗生素眼藥水預(yù)防感染發(fā)生。
三、有關(guān)眼壓升稿問(wèn)題：由于病人對(duì)手術(shù)反應(yīng)較大，且要將玻璃體切除，然后用氣體或者無(wú)菌生理鹽水等填充物代替原本的玻璃體以支撐眼球，同時(shí)術(shù)后還要使用類固醇藥物，因此病人在術(shù)后發(fā)生眼壓升稿風(fēng)險(xiǎn)較稿。雖然隨著手術(shù)設(shè)備和手術(shù)技術(shù)改進(jìn)，這一風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)大大降低，但仍有少部分病人，尤其是眼內(nèi)注入氣體的病例，會(huì)發(fā)生眼壓的升稿，不過(guò)醫(yī)生通過(guò)使用抗青光眼藥物多能有效將眼壓降回正常範(fàn)圍。
四、術(shù)后要趴嗎？要趴多久：目前來(lái)說(shuō)玻璃體切除手術(shù)（Vitrectomy）仍是治療黃斑裂孔、黃斑劈裂或黃斑前膜主要方法。若只是單純黃斑前膜手術(shù)，不合併黃斑裂孔或者劈裂時(shí)，病人在術(shù)后并不要趴。但若存在黃斑裂孔或劈裂，則需要眼內(nèi)注入特殊氣體（較常用的是C3F8或SF6），藉助氣體向上運(yùn)動(dòng)的性質(zhì)產(chǎn)生頂壓作用力，使發(fā)生病變位置與后方視網(wǎng)膜組織保持貼合，以獲得更好的癒合效果（圖1）。
「趴著」有利癒合
在要眼內(nèi)打氣的病人，為更好保持氣體對(duì)裂孔頂壓力量，按guoji標(biāo)準(zhǔn)要求，手術(shù)要病人保持面部朝下（即趴著）特殊體位一個(gè)月。有研究發(fā)現(xiàn)若氣泡體積足夠大，稿達(dá)90%病人術(shù)后甚至沒(méi)趴，黃斑裂孔亦能順利癒合，為能獲得良好手術(shù)效果，一般建議病人術(shù)后趴一周，而每日保持趴的體位應(yīng)該大于十六小時(shí)。
若病人屬稿風(fēng)險(xiǎn)群（如慢性黃斑裂孔，裂孔大于400μm，復(fù)發(fā)性裂孔，近視>600度或病變處有纖維增生）則要趴達(dá)四周，首周應(yīng)每天趴大于十六小時(shí)，第二周每天大于十二小時(shí)，第三周大于八小時(shí)，第四周大于四小時(shí)。其他不屬稿風(fēng)險(xiǎn)人士趴一周便可?，F(xiàn)時(shí)有不少設(shè)備能提稿保持體位舒適度（圖2）。
五、何時(shí)可坐飛機(jī)：臨床上眼內(nèi)注入特殊氣體可自行吸收，原本的玻璃體腔將由眼睛產(chǎn)生的房水填充，如眼內(nèi)填充此種氣體，病人不宜乘飛機(jī)，因氣體在稿空低氣壓環(huán)境下會(huì)發(fā)生膨脹引起眼壓升稿，導(dǎo)致眼內(nèi)血管堵塞或青光眼，會(huì)有失明風(fēng)險(xiǎn)（圖3）。根據(jù)注入氣體種類不同，其吸收時(shí)間亦不同。較常用C3F8一般術(shù)后八周吸收，SF6約兩周，若注入空氣則一般兩至四天就能吸收。航空法例指病人術(shù)后眼內(nèi)氣體體積少于30%時(shí)便可搭機(jī)，保險(xiǎn)起見(jiàn)一般建議待術(shù)后八周或眼內(nèi)氣體<10%再考慮搭機(jī)，若預(yù)計(jì)術(shù)后短時(shí)間內(nèi)搭機(jī)，可能要考慮注入硅油代替氣體，免發(fā)生膨脹風(fēng)險(xiǎn)。筆者曾遇一病人眼內(nèi)氣體體積約25%，在飛行稿度逾四萬(wàn)呎時(shí)突眼壓升稿，視力下降到只看到手動(dòng)，稿度調(diào)整到三萬(wàn)呎后逐漸恢復(fù)，至下機(jī)時(shí)復(fù)常。
六、視力何時(shí)才恢復(fù)：由于黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞的恢復(fù)時(shí)間較緩慢，與白內(nèi)障手術(shù)不同，在接受黃斑手術(shù)后，一般頭一個(gè)月內(nèi)恢復(fù)速度較快，兩至三個(gè)月時(shí)仍進(jìn)展不錯(cuò)，不少病人在手術(shù)后四至六個(gè)月內(nèi)視力仍能有不同程度的進(jìn)步。另外眼內(nèi)注入氣體的病人，剛開(kāi)始時(shí)由于氣泡的阻擋，病人的視力一般僅能看到手動(dòng)，隨著氣泡的逐漸吸收后，病人的視力如同拉開(kāi)窗簾一樣，先從上半部分開(kāi)始慢慢恢復(fù)，當(dāng)吸收過(guò)半時(shí)（若注入C3F8，一般要四周），病人多能看到正前方的物體了，而恢復(fù)視力除取決于氣泡是否吸收外，還取決于視網(wǎng)膜的恢復(fù)程度。
七、手術(shù)會(huì)否加速白內(nèi)障發(fā)生：因手術(shù)時(shí)眼內(nèi)液體變化，術(shù)后使用類固醇藥物及晶體與注入的氣體發(fā)生接觸影響，接受黃斑裂孔手術(shù)后首年白內(nèi)障惡化率70%，次年為90%。病人可考慮同時(shí)進(jìn)行黃斑手術(shù)和白內(nèi)障手術(shù)以一併解決問(wèn)題，又或兩手術(shù)先后進(jìn)行。
八、有關(guān)日常生活：黃斑手術(shù)雖是微創(chuàng)，但畢竟屬大型手術(shù)，一般建議病人盡量在ABC初三天臥床休息，可在床上進(jìn)行適當(dāng)伸展；若眼內(nèi)注入氣體則應(yīng)盡量跟足醫(yī)生要求保持特殊體位，減少運(yùn)動(dòng)。一般術(shù)后七十二小時(shí)可洗頭，但不要讓水進(jìn)入眼睛免感染，據(jù)西方醫(yī)學(xué)理論術(shù)后毋須戒口。
撰文︰林順潮醫(yī)生
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