「此外，還有約二百名健康的婦女會(huì)收到錯(cuò)誤警號(hào)。不論ABC終是確診與否，在等待確診期間及往后的日子，這個(gè)患癌病的錯(cuò)誤警號(hào)會(huì)給她們?cè)斐沙林氐?a href='http://zjstack.com/archives/13343-1.html' target='_blank'>心理負(fù)擔(dān)。」（注）
Cochrane Review是醫(yī)學(xué)界ABC有公信力、ABC具批判性的獨(dú)立研究。在2012由丹麥學(xué)者Peter G?tzsche發(fā)表的這個(gè)報(bào)告，終于為以MMG作篩查的功效下了個(gè)ABC中肯的判斷定案。
篩查與否死亡率相近
過(guò)去十多年MMG篩查的功效在學(xué)術(shù)界有著激烈的爭(zhēng)論，說(shuō)說(shuō)相關(guān)的歷史與地理也很有意思：早在1963年在紐約已有隨機(jī)對(duì)照研究（Randomized Controlled Trial, RCT）「證明」了MMG篩查的作用，發(fā)現(xiàn)MMG篩查可減少「因乳癌的死亡」（Breast Cancer Mortality），故倡議者與支持者就以此做基礎(chǔ)，來(lái)推行MMG篩查的公共衞生計(jì)劃，為其適齡婦女國(guó)民做定期檢查。當(dāng)中ABC為大力推行的，可數(shù)北歐瑞典。及后推行者在瑞典各個(gè)州郡也進(jìn)行了多個(gè)RCT，進(jìn)一步「證實(shí)」了篩查可以減少其婦女國(guó)民因乳癌的死亡，也就成為在政者繼續(xù)在推行篩查的理?yè)?jù)。
同屬北歐的丹麥則沒(méi)有性篩查，只有在首都哥本哈根地區(qū)推行。G?tzsche其后觀察到，在哥本哈根地區(qū)佔(zhàn)人口的20%婦女，在九十年代初經(jīng)歷篩查后，發(fā)現(xiàn)出的「乳癌數(shù)字」有非常明顯的大幅上升，即有很多乳癌是經(jīng)過(guò)篩查「被發(fā)現(xiàn)」出來(lái)；而在丹麥其余地區(qū)沒(méi)有參加篩查的80%婦女，臨床上發(fā)現(xiàn)出的乳癌數(shù)字則一直平穩(wěn)。
奇怪的就是無(wú)論有沒(méi)有篩查，乳癌的死亡率在丹麥各地卻都是一樣。而比較瑞典與丹麥這兩個(gè)醫(yī)療水平相若的，也發(fā)現(xiàn)兩國(guó)因乳癌的死亡率并無(wú)差異，即是瑞典推行多年的篩查，并不能額外地減低婦女因癌癥的死亡。這便帶出了篩查中的一個(gè)至關(guān)鍵疑問(wèn)：到底是否有「過(guò)度診斷」（Overdiagnosis）的問(wèn)題呢？
可以這樣理解「過(guò)度診斷」：若果沒(méi)有經(jīng)過(guò)篩查，某些「被發(fā)現(xiàn)」的「癌癥」根本不會(huì)在該位婦女身上造成任何問(wèn)題；這些病癥，根本不會(huì)發(fā)展，甚至很可能會(huì)自行復(fù)原。但在篩查「被發(fā)現(xiàn)」后，則必然有之后的治療，包括乳房的局部或切除術(shù)、輔佐的電療和化療，這些也就是「過(guò)度治療」（Overtreatment）的情況。
「過(guò)度診斷」與「過(guò)度治療」肯定是對(duì)無(wú)辜婦女的傷害，也就是在篩查前必須要婦女清晰理解的問(wèn)題。G?tzsche繼續(xù)探究下去，發(fā)現(xiàn)到這是MMG篩查在世界各地都出現(xiàn)的問(wèn)題，也有更多的觀察研究證明這問(wèn)題的嚴(yán)重性。可是，那些倡議MMG篩查的學(xué)者與支持政策的為政者，因著本身的利益關(guān)係，都對(duì)這關(guān)鍵問(wèn)題視若無(wú)睹，更不斷搬弄研究的數(shù)字，去否定「過(guò)度診斷」與「過(guò)度治療」的存在。
MMG篩查的倡議支持者，則一直搬弄那些證實(shí)MMG篩查有效RCT裏的數(shù)字和結(jié)果，去加強(qiáng)宣揚(yáng)篩查能降低婦女因乳癌的死亡率。G?tzsche對(duì)此也深感疑問(wèn)，也就對(duì)所有相關(guān)RCT作「批判評(píng)估」。結(jié)果他發(fā)現(xiàn)那些證實(shí)MMG篩查有效的RCT，都是充滿「偏誤」（Biased），而偏誤的目的，也自然是要加強(qiáng)MMG篩查可降低因乳癌的死亡率的成績(jī)。
篩查「不能」降低死亡？
G?tzsche繼而評(píng)估另外一些「沒(méi)有偏誤」（Unbiased）的RCT，發(fā)現(xiàn)這些研究都顯示MMG篩查「不能」降低因乳癌的死亡率。而若果以「總死亡」（Overall mortality）為觀察結(jié)果時(shí)，則無(wú)論RCT是否有偏誤，觀察出的「總死亡」都并沒(méi)有因篩查而下降。
以「總死亡」去評(píng)估篩查的成效，會(huì)將篩查所導(dǎo)致的副作用，包括「過(guò)度診斷」與「過(guò)度治療」所造成的傷害都一併考慮（包括手術(shù)的併發(fā)癥、電療和化療會(huì)增加癌癥與心臟病的危險(xiǎn)）?！缚偹劳觥箾](méi)有分別，肯定就是評(píng)估篩查ABCABC的判斷。
文首ABC段的數(shù)字，就是G?tzsche非?！副Ｊ亍沟毓烙?jì)「過(guò)度診斷」為30%，并單純考慮那些帶有偏誤的研究，「樂(lè)觀」地假設(shè)篩查可以減少「因乳癌的死亡」達(dá)15%時(shí)，所得出的一個(gè)結(jié)論：在二千人經(jīng)歷十年MMG篩查后，ABC終有一位婦女獲益，但同時(shí)有十位女士的身體因「過(guò)度治療」而無(wú)端受到各種傷害！
G?tzsche的覆查，也考慮了「假陽(yáng)性」的問(wèn)題：因?yàn)镸MG本身的不確定性，很多時(shí)會(huì)有錯(cuò)誤警號(hào)出現(xiàn)；此后需要?jiǎng)有∈中g(shù)取乳房組織作檢查，也要承受當(dāng)中的另一個(gè)不確定性；而且更要定期重複，也便倍增了這些風(fēng)險(xiǎn)。故此G?tzsche也很保守地估計(jì)在篩查的十年間，每二千人便有二百人因此便無(wú)端要擔(dān)驚受怕，精神上受到傷害。
上述的不是一堆統(tǒng)計(jì)數(shù)字，而是一群無(wú)故受篩查所害的婦女，也是因有限資源的無(wú)端錯(cuò)配，阻礙到真正患上會(huì)危害生命乳癌病者的治療，也是寶貴醫(yī)療開支的無(wú)謂浪費(fèi)。這份遲來(lái)的Cochrane Review，希望可以令為政者更清楚考慮MMG篩查的實(shí)效，也希望可以幫助到女士作出更切合自己的知情選擇。
若果與MMG篩查有切身關(guān)係的女士，在讀完上文后仍是一頭霧水，那便請(qǐng)記著ABC重要的一點(diǎn)：以MMG作乳癌篩查有利有弊，在作決定前必須考慮是否真的切合自己所需。若果收到關(guān)于MMG篩查的資訊只提及其好處，卻沒(méi)有提醒可能的害處時(shí)，那就必定是不完整的片面之辭。務(wù)必要跟閣下的家庭醫(yī)生商量，找出ABC適合自己的答案。在檢查的過(guò)程中，假若有稱職的家庭醫(yī)生輔助講解跟進(jìn)，也可以大大減少當(dāng)中要承受的擔(dān)憂。
注：G?tzsche PC, J?rgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
Mammography screening leaflet：繁體中文：見The Nordic Cochrane Centre網(wǎng)頁(yè)：weiab.cochrane.dk/
參考：G?tzsche, PC (2012). Mammography Screening: Truth, Lies and Controversy. Radcliffe Publishing Ltd
撰文︰顏寶倫醫(yī)生
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