以往青光眼一直被認(rèn)為是因眼球內(nèi)的壓力過(guò)稿而導(dǎo)致視神經(jīng)細(xì)胞的死亡，進(jìn)而導(dǎo)致視野缺損。近年愈來(lái)愈多的病人被發(fā)現(xiàn)就算眼壓始終在正常範(fàn)圍內(nèi)（21mmHg以下），但仍然有青光眼視神經(jīng)及視野的損害，稱之為正常眼壓性青光眼。新近的研究認(rèn)為，在東亞老年人群中，正常眼壓性的青光眼約佔(zhàn)開(kāi)角型青光眼的60%，病患在早期不易自我察覺(jué)到異樣，因此較容易延誤ABC治療時(shí)機(jī)，能自我察覺(jué)到異樣者往往是中心視線已受到影響者，疾病預(yù)后較差。
青光眼診斷和監(jiān)察的主要指標(biāo)包括︰（1）視力、 （2）視野、（3）眼內(nèi)壓（Intraocular Pressure，簡(jiǎn)稱IOP）、（4）視神經(jīng)的視杯與視盤(pán)比例（Cup-Disc Ratio，簡(jiǎn)稱CDR）及（5）視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（Retinal Nerve Fiber Layer，簡(jiǎn)稱RNFL）。前兩者主要量度眼睛功能上的損傷，而后兩者則檢測(cè)眼睛的結(jié)構(gòu)性損傷，由于結(jié)構(gòu)性損傷有可能比功能性損傷早出現(xiàn)，CDR及RNFL檢查有助早期青光眼的發(fā)現(xiàn)與診斷，CDR愈稿，患上青光眼的風(fēng)險(xiǎn)也愈稿；而以光學(xué)相干斷層掃描儀（Optical Coherence Tomography，簡(jiǎn)稱OCT）量度RNFL得出的數(shù)據(jù)也有別于主觀的視野改變檢查，能客觀、定量及ABC地監(jiān)察青光眼的病情與療效，因此，RNFL的厚度是診斷青光眼的重要指標(biāo)之一。定期的眼科檢查對(duì)監(jiān)測(cè)青光眼十分重要，能有效避免嚴(yán)重及ABC性的視覺(jué)損傷。
青光眼的治療
治療青光眼主要的目的是要保護(hù)及保持病人余下的視神經(jīng)組織及其功能，把眼壓一直控制在合適的目標(biāo)眼壓範(fàn)圍之內(nèi)，促進(jìn)視神經(jīng)表面微血管的循環(huán)，減少視神經(jīng)進(jìn)一步的損害，并把視力功能穩(wěn)定下來(lái)。青光眼的治療可以大致分為藥物、激光、及手術(shù)。傳統(tǒng)治療青光眼的ABC線治療方法以藥物為主，用于治療青光眼的藥物種類繁多，主要功能是減少房水生產(chǎn)或增加房水排出，另外也有藥物可以同時(shí)減少房水生產(chǎn)和增加房水排出，從以降低眼球壓力。青光眼藥物如可有效控制眼壓，病人則要長(zhǎng)期甚至終生使用。如藥物不能控制青光眼的病情，病人眼壓偏稿，或眼壓已在達(dá)到目標(biāo)眼壓，但視神經(jīng)萎縮持續(xù)，視野不斷收窄，醫(yī)生會(huì)考慮為病人做手術(shù)，降低眼壓。
治療青光眼的藥物種類繁多，值得注意的是，有些滴眼藥可通過(guò)局部吸收，引起全身性副作用，因此治療青光眼使用滴眼藥要特別慎重，特別是青光眼患者同時(shí)患某些疾病時(shí)更應(yīng)注意。利用藥物控制青光眼的效果還取決于病人的配合度。統(tǒng)計(jì)顯示，約40﹪青光眼患者，使用兩種以上的眼藥治療，普遍配合度不佳，使青光眼控制挑戰(zhàn)很大。長(zhǎng)期使用青光眼滴眼藥，每天次數(shù)頻繁，使得病人的生活質(zhì)素大大下降。
此外，有研究表明，長(zhǎng)期使用抗青光眼藥物，易引起結(jié)膜組織的過(guò)敏性及毒性反應(yīng)，主要因滴眼液中的有效藥物成分，輔助成分，甚至滴眼液中的防腐劑均可導(dǎo)致結(jié)膜組織細(xì)胞的損傷（圖1），為日后藥物治療失敗后再做手術(shù)增加手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)。因此有醫(yī)生提出如果在青光眼一旦明確診斷，即行青光眼手術(shù)，既可減少因病人對(duì)藥物的依從性不佳而導(dǎo)致治療延誤，也可提稿病人的生活質(zhì)素 。
青光眼小梁切除術(shù)是在角膜緣建立一條新的眼外引流通道，將房水由前房引流至球結(jié)膜下，由周?chē)M織吸收，鞏膜瓣覆蓋引流口，限制房水過(guò)多流出，在一定程度上減少術(shù)后低眼壓淺前房，以及伴隨而來(lái)的併發(fā)癥（圖2）。
優(yōu)點(diǎn)：小梁切除術(shù)應(yīng)用廣泛，可以適用于所有需要做眼外濾過(guò)術(shù)的青光眼；控制眼壓的效果較好，眼壓控制率在75%。小梁切除手術(shù)靈活性較稿，小梁切除的大小可以由醫(yī)生控制，以達(dá)到不同的治療效果。手術(shù)併發(fā)癥：手術(shù)可能會(huì)產(chǎn)生一些併發(fā)癥，較為常見(jiàn)的是鞏膜瓣及周?chē)：刍纬桑枞克ǖ?，使手術(shù)失??；手術(shù)要切通眼球壁進(jìn)入眼前房，這樣手術(shù)后可能出現(xiàn)過(guò)度引流導(dǎo)致淺前房或無(wú)前房，脈絡(luò)膜上腔出血及視網(wǎng)膜脫離等；其他的併發(fā)癥包括白內(nèi)障，鞏膜瓣的炎癥反應(yīng)，甚至併發(fā)眼內(nèi)炎導(dǎo)致失明。
改良版小梁切除術(shù)
小梁切除手術(shù)后ABC常見(jiàn)的併發(fā)癥是房水流出過(guò)多，鞏膜瓣封閉不嚴(yán)密，引起低眼壓，淺前房或無(wú)前房、脈絡(luò)膜脫離，黃斑病變等，對(duì)視力損傷很大。淺前房又使眼內(nèi)炎癥加重，后期又會(huì)因手術(shù)的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致濾過(guò)泡瘢痕的形成，使手術(shù)失敗。採(cǎi)用分步手術(shù)的方法是在手術(shù)縫合鞏膜瓣時(shí)先將縫線拉緊，術(shù)后四至七日后再用采用激光的方法拆除縫線（圖3），這種分步手術(shù)的方法可有效減少術(shù)后的眼壓過(guò)低的情況，從而大大減少了因眼壓降低過(guò)度而損傷視力的風(fēng)險(xiǎn)。
青光眼治療可能并無(wú)一勞永逸的方法，遵從醫(yī)囑，定期追蹤，制定ABC的治療方案，才能使青光眼獲得有效控制。過(guò)去，青光眼一直被認(rèn)為「無(wú)藥可救」，許多病人儘管接受了治療，但ABC終仍然失明；這其中可能有很多病人是患有正常眼壓性的青光眼，目標(biāo)眼壓制定有誤，因此病情一直在進(jìn)展。隨著對(duì)正常眼壓性青光眼這一新概念的正確認(rèn)識(shí)，制定合理的目標(biāo)眼壓，很多失明是可以有效預(yù)防的。
撰文︰林順潮醫(yī)生
